La definición del DSM-IV de la hipomanía del trastorno bipolar II (TBP-II), que incluye el cambio a un estado de ánimo elevado/irritable como rasgo central (es decir, que debe estar presente siempre), no se basa en datos sólidos.

Siguiendo las descripciones clásicas de la hipomanía, el propósito era comprobar si se podía diagnosticar hipomanía a partir de su número de síntomas del DSM-IV (9) sin establecer síntomas prioritarios.

Un psiquiatra especialista en estado de ánimo reentrevistó a 422 pacientes ambulatorios consecutivos con depresión en remisión utilizando la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, versión del profesional clínico [una entrevista semiestructurada modificada por Benazzi y Akiskal (J. Affect. Disord, 2003; J. Clin. Psychiatry, 2005) para mejorar la búsqueda del TBP-II], en una consulta privada. Se evaluó sistemáticamente la historia de episodios de hipomanía subumbral (es decir, 2 o más síntomas) y umbral (es decir, cumplir los criterios del DSM-IV de estado de ánimo elevado más 3 síntomas al menos, o estado de ánimo irritable más 4 síntomas al menos), con una duración de 2 días como mínimo y cuáles eran los sintomas más comunes durante los episodios.

Los pacientes con trastorno bipolar II (TBP-II) (según los criterios del DSM-IV, aparte de la duración de la hipomanía) eran 260 y los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) eran 162. El cambio de estado de ánimo estaba presente en todos los TBPII por definición. Los síntomas más comunes eran la actividad excesiva, que estaba presente en casi todos los pacientes con TBP-II, seguido por elevación del estado de ánimo y aceleración del pensamiento. El análisis de la COR del número de síntomas hipomaníacos que predecía TBP-II encontró que un punto de corte de 5 o más síntomas sobre 9 tenía la mejor combinación de sensibilidad (90%) y especificidad (84%) y la cifra más alta de TBP-II clasificados correctamente (87%). Casi todos los pacientes con TBP-II tenían antecedentes de episodios de 5 o más síntomas hipomaníacos.

Un único entrevistador.

Siguiendo las descripciones clásicas de la hipomanía y sin establecer ninguna prioridad entre los tres dominios básicos de ésta (estado de ánimo, pensamiento y conducta), los resultados indican que se podría utilizar un número de corte de 5 síntomas sobre 9 (de los enumerados por el DSM-IV) para diagnosticar la hipomanía del TBP-II. Diagnosticar la hipomanía contando una lista de síntomas debería hacer más sencillo el diagnóstico del TBP-II, y debería reducir el elevado diagnóstico erróneo actual del TBP-II como TDM, que tiene un impacto significativo en el tratamiento de la depresión.

La división categórica actual de los trastornos de estado de ánimo en trastornos bipolares y trastornos depresivos se ha puesto en duda recientemente. Se ha encontrado que dos rasgos de personalidad sumamente inestables, es decir, el temperamento ciclotímico (TC) y el trastorno límite de la personalidad (TLP) son más comunes en el trastorno bipolar II (TBP-II) que en el trastorno depresivo mayor (TDM). Según Kraepelin, la inestabilidad temperamental era el “fundamento” de su visión unitaria de los trastornos del estado de ánimo.

El propósito era evaluar las distribuciones del número de elementos de TC y de personalidad límite entre el TBP-II y el TDM. No encontrar una distribución bimodal (una “zona de infrecuencia”) de estos elementos apoyaría una continuidad entre los dos trastornos.

Entorno del estudio: un consultorio privado ambulatorio de psiquiatría. Entrevistador: un psiquiatra clínico de gran experiencia e investigador del trastorno del estado de ánimo. Población de pacientes: Una muestra consecutiva de 138 pacientes ambulatorios con TBP-II y 71 con TDM en remisión. Instrumentos de evaluación: La entrevista clínica estructurada para trastornos del Eje I del DSMIV, versión del Profesional Clínico (SCID-CV), el Cuestionario de Personalidad SCID-II para autoevaluación de rasgos de personalidad límite (RPL) por los pacientes y el TEMPS-A para autoevaluación del TC por los pacientes. Métodos de entrevista: Se entrevistó a los pacientes con la SCID-CV para diagnosticar el TBP-II y el TDM, y luego los pacientes autoevaluaron las preguntas del Cuestionario de Personalidad en relación con la personalidad límite, y las preguntas de TEMPS-A en relación con el TC. Como el Cuestionario de Personalidad SCID-II no evalúa el malestar clínicamente significativo o el deterioro del funcionamiento, no se pudo hacer un diagnóstico de TLP, pero sí evaluar los RPL (es decir, todos los elementos del TLP pero no el criterio de deterioro). La distribución del número de elementos de TC y de RPL se estudió por la estimación de densidad de Kernel.

Los elementos de TC y de RPL eran significativamente más comunes en el TBP-II frente al TDM. Las distribuciones de la estimación de densidad de Kernel del número de elementos de TC y de RPL en la muestra entera tenían una forma análoga a la normal (es decir, no había bimodalidad).

El hallazgo esperado a partir de estudios anteriores y de los rasgos de la presente muestra era un agrupamiento de elementos de TC y de RPL en el lado de TBP-II de las curvas. En cambio, no se puso de manifiesto bimodalidad en las distribuciones del número de elementos de TC y de RPL en la muestra entera, que mostró una forma análoga a la normal. Utilizando el enfoque de la bimodalidad, parece recibir apoyo una continuidad entre el TBP-II y el TDM, lo que pone en duda la división categórica actual de TBP-II y TDM a partir de los validadores diagnósticos clásicos.

– Como la depresión agitada psicótica es ahora una forma bien descrita de estado mixto durante el curso del trastorno bipolar I, intentamos investigar la validez diagnóstica de una nueva definición para la depresión (mixta) agitada en el trastorno bipolar II (TB II) y el trastorno depresivo mayor (TDM).

– Se evaluó a 336 pacientes ambulatorios consecutivos que acudieron con episodio depresivo mayor (EDM) pero sin antecedentes de manía con la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV cuando asistían para el tratamiento del EDM. Según los antecedentes de hipomanía se les asignó a TB II (n = 206) frente a TDM (n = 130). Se examinó también a todos los pacientes para hipo manía durante el EDM actual. La depresión mixta se definió operacionalmente por la coexistencia de un EDM y al menos dos de los sig- nos y si'ntomas excitatorios siguientes descritos por Koukopoulos y Koukopoulos (Koukopoulos, A. y Koukopoulos, A., "Agitated depression as a mixed State and the problem of melancolía". En: Akiskal H. S., compilador. "Bipolarity: Beyond classic mania". Psychiatr. Clin.North Am., 1999, 22: 547-564): tensión psíquica interna (irritabilidad), agitación psicomotriz y aceleración/agolpamiento de los pensa-mientos. La validez de la depresión mixta se investigó documentando su asociación con el TB II y con las variables externas que la dis- tinguían del TDM unipolar (es decir, edad menor en el comienzo, mayor recurrencia y antecedentes familiares de trastornos bipolares). Analizamos los datos con regresión multivariable (STATA 7).

– El EDM m ás la tensión psíquica (irritabilidad) y la agitación explicaban el 15,4%, y el EDM más la agitación y el agol- pamiento de los pensamientos, el 15,1%. La tasa más alta de depresión mixta (38,6%) se logró con una definición que combinaba el EDM con la tensión psíquica (irritabilidad) y el agolpamiento de los pensamientos: el 23,0% de estos pertenecía al TDM y el 76,9% al TB II. Además, cualquiera de estas permutaciones de los signos y si'ntomas que definían la depresión mixta se asociaba significativamente y con fuerza con validadores externos para la bipolaridad. El síndrome depresivo irritable-agitado mixto con aceleración-agolpamiento de los pensamientos se caracterizaba además por la distraibilidad (74-82%) y el aumento de la locuacidad (25-42%); de las conductas expansi- vas de la lista B de criterios para hipomanía, sólo la adopción de riesgos se produjo con alguna frecuencia (15-17%).

– Estos hallazgos apoyan la inclusión de las depresiones ambulatorias agitadas dentro del espectro bipolar. La depresión agitada se valida aquí como una forma disfóricamente excitada de la melancolía, lo que debería inclinar a los profesionales clínicos a pen- sar que un paciente de esta índole pertenece a un sustrato bipolar o deriva de él. Nuestros datos apoyan la posición de Kraepelin sobre este asunto, pero lamentablemente esto es contrario a las convenciones actuales de la CIE-10 y el DSM-IV. Las indicaciones sintomato- lógicas transversales hacia la bipolaridad en este síndrome depresivo mixto/agitado están casi ausentes, ya que estos pacientes no pare- cen mostrar las características eufóricas/expansivas típicas de la hipomanía, aun cuando una entrevista hábil para el TB II pueda obtener antecedentes de esta conducta. Reconocemos que la aplicación de esta entidad diagnóstica en la consulta ambulatoria sería de valor clí-nico considerable, dada la frecuencia con la que se encuentra a estos pacientes en ella y el grado en el que su diagnóstico erróneo como TDM unipolar podría llevar a monoterapia antidepresiva, agravándola así en ausencia de tratamiento más apropiado con estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos, o ambos.